quarta-feira, 26 de julho de 2017

Leishmaniose - Causas e tratamento de leishmaniose

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A leishmaniose é causada por espécies de Leishmania. As manifestações incluem síndromes cutâneas, mucosas e viscerais. A leishmaniose tegumentar causa lesões crônicas de pele que variam de indolor até nódulos de grandes úlceras que podem persistir por meses ou anos, mas eventualmente podem curar. A leishmaniose mucosa afeta tecidos da nasofaringe e pode causar mutilação bruta do nariz e paladar. A leishmaniose visceral provoca febre irregular, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia policlonal com alta mortalidade em pacientes não tratados. O diagnóstico é feito através da demonstração de parasitas em esfregaços ou culturas, e cada vez mais se usam ensaios baseados em PCR, em centros de referência. O teste sorológico pode ser útil no diagnóstico de leishmaniose visceral mas não se torna útil para leishmaniose cutânea. Tratamento da leishmaniose visceral faz-se com anfotericina B lipossomal. Alternativas incluem anfotericina B desoxicolato, compostos de antimônio pentavalente (estibogluconato de sódio, meglumina antimoniato) e miltefosine. Uma variedade de tratamentos tópicos e sistêmicos estão disponíveis para a leishmaniose cutânea, dependendo da espécie causadora e das manifestações clínicas.


Causas de leishmaniose

Após a inoculação por uma mosca da areia, promastigotas são fagocitadas por macrófagos de acolhimento dentro dessas células e transformam-se em amastigotas.
Os parasitas podem permanecer localizados na pele ou espalhar-se para os órgãos internos ou para a mucosa da nasofaringe, resultando em 3 formas clinicas principais de leishmaniose:
  • Cutânea
  • Mucosa
  • Visceral
Na leishmaniose cutânea, os agentes causadores são L. major e L. tropica no sul da Europa, Ásia e África; L. mexicana e espécies afins no México e América Central e do Sul; e L. braziliensis e espécies afins na América do Sul e Central. Casos ocorreram entre os militares norte-americanos que serviram no Iraque e no Afeganistão e entre os viajantes para áreas endêmicas da América Central e do Sul, Israel e outros locais. Extraordinariamente, L. braziliensis espalha-se amplamente na pele, causando a leishmaniose cutânea disseminada.

A leishmaniose mucosa (espundia) é causada principalmente pela L. braziliensis, mas ocasionalmente pode ser causada por outros tipos de Leishmania sp. Pensa-se que os parasitas se possam espalhar a partir da lesão cutânea inicial através dos vasos linfáticos e sangue para os tecidos da nasofaringe. Tipicamente, os sintomas e sinais de leishmaniose mucosa desenvolvem-se desde meses até anos após o aparecimento da lesão da pele.

A leishmaniose visceral (calazar, febre Dumdum) é normalmente causada por L. donovani ou L. infantum/chagasi e ocorre na Índia, na África (em particular no Sudão), na Ásia Central, bacia do Mediterrâneo, América do Sul e Central, e raramente na China. A maioria dos casos ocorre no nordeste da Índia. Os parasitas difundem-se a partir do local da picada da mosca de areia na pele para os nódulos linfáticos regionais, baço, fígado e medula óssea, causando sintomas. As infecções subclínicas são comuns; apenas uma minoria de pacientes infetados desenvolve a doença visceral progressiva. A infecção sintomática com L. infantum/chagasi é mais comum entre crianças do que entre adultos. A leishmaniose visceral é uma infecção oportunista em pacientes com AIDS ou outras condições imunocomprometedoras.


Sintomas e Sinais de leishmaniose

Na leishmaniose cutânea, uma lesão de pele bem demarcada desenvolve-se no local de uma picada de mosca de areia, geralmente dentro de várias semanas a meses. Múltiplas lesões podem ocorrer após várias picadas infecciosas ou com a propagação metastática, sendo que, a sua aparência varia. Muitas vezes, a lesão inicial é uma pápula que amplia lentamente, com ulcera central, e que desenvolve uma borda elevada e eritematosa, onde os parasitas intracelulares ficam concentrados. Normalmente, as úlceras são indolores e não causam sintomas sistêmicos, a menos que existam infecções secundárias. Geralmente, as lesões curam espontaneamente depois de vários meses, mas podem persistir por anos e deixar uma cicatriz deprimida, tipo queimação. O curso depende do tipo de Leishmania sp e do estado imunológico do hospedeiro.
A leishmaniose cutânea difusa, uma síndrome rara, resulta em lesões generalizadas de pele nodular semelhantes aos de hanseníase virchowiana.
A leishmaniose mucosa começa com uma úlcera cutânea primária. Esta lesão cura espontaneamente, mas as lesões progressivas da mucosa desenvolvem-se meses ou anos mais tarde. Tipicamente, os pacientes apresentam congestão nasal, secreção e dor. Ao longo do tempo, a infecção pode progredir, resultando em mutilação do nariz, boca ou face.
Na leishmaniose visceral, as manifestações clínicas costumam desenvolver-se gradualmente ao longo de semanas a meses após a inoculação do parasita, mas também pode ocorrer uma condição aguda. Febre irregular, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia policlonal com uma albumina invertida também podem ocorrer. 


Diagnóstico de leishmaniose

O diagnóstico de leishmaniose pode incluir:
  • A microscopia de luz de amostras de tecido, preparações Touch, aspirações, e quando disponíveis, os ensaios baseados em PCR
  • Para a leishmaniose visceral, teste de níveis de anticorpos
  • Para a leishmaniose cutânea e mucosa, teste de pele
  • Cultura
Um diagnóstico definitivo é formulado através da demonstração de organismos em esfregaços corados com Giemsa, através do isolamento de Leishmania em culturas, ou através de ensaios baseados em PCR de aspirados, a partir do baço, medula óssea, fígado ou linfonodos em doentes com leishmaniose visceral, ou biópsia, aspirados ou preparações de toque de uma lesão de pele. Os parasitas são normalmente difíceis de encontrar ou isolar em biópsias de lesões da mucosa. Organismos causadores da leishmaniose cutânea simples podem ser diferenciados a partir daqueles que são capazes de causar uma condição mucosa, com sondas específicas de ADN ou por análise de parasitas em cultura.

Testes sorológicos podem ajudar a diagnosticar leishmaniose visceral; e altos níveis de anticorpos para um antigénio de Leishmania recombinante (rK39) estão presentes na maioria dos pacientes imunocompetentes com leishmaniose visceral. Os anticorpos podem estar ausentes em pacientes com AIDS ou com outras condições imunocomprometedoras. Testes sorológicos para deteção de anticorpos leishmanicidas não são úteis no diagnóstico de leishmaniose cutânea.


Tratamento para leishmaniose

O tratamento para leishmaniose pode incluir:
  • Anfotericina B lipossomal
  • Compostos de antimônio pentavalente (estibogluconato de sódio, antimoniato de meglumina)
  • Medicamentos alternativos (por exemplo, anfotericina B, azoles, miltefosine, paromomicina tópica)
As medidas de suporte (por exemplo, uma nutrição adequada, transfusões, antibióticos para infecção bacteriana secundária) podem ser necessárias para pacientes com leishmaniose visceral. A cirurgia reconstrutiva pode ser necessária se a leishmaniose mucosa distorcer grosseiramente o nariz ou boca, mas a cirurgia deve ser adiada por 12 meses após quimioterapia bem-sucedida, para evitar a perda de enxertos por causa de recaídas. Nesta forma de leishmaniose, ocorrem frequentemente recaídas, assim como na forma visceral, em pacientes com AIDS. O tratamento com terapia anti-retroviral pode reduzir o risco de recaída.
As drogas são dadas com base na síndrome clínica, espécie infetante, padrão de resistência, e localização geográfica.


Prevenção de leishmaniose

Para a prevenção desta condição deve-se promover tratamento adequado dos casos numa área geográfica onde os seres humanos são um reservatório, devendo reduzir-se a população de vectores por pulverização de inseticida residual (que prolonga a duração da ação) em locais de transmissão interna e ao controlar os reservatórios não-humanos. As pessoas que vivem em áreas endêmicas devem usar repelentes de insetos contendo DEET (dietiltoluamida). Telas de insetos, mosquiteiros e roupas são mais eficazes se forem tratados com permetrina ou pyrethrum, porque as pequenas moscas da areia podem penetrar barreiras mecânicas.
Neste momento, as vacinas ainda não estão disponíveis.

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