quarta-feira, 8 de março de 2017

Tremor - Causas, sintomas e tratamento

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Tremor é um movimento muscular involuntário e rítmico que envolve movimentos para a frente e para trás (oscilações) de uma ou mais partes do corpo. Este é o mais comum de todos os movimentos involuntários, podendo afetar as mãos, braços, cabeça, rosto, voz, tronco e pernas. A maioria dos tremores ocorre nas mãos. Nalgumas pessoas, os tremores são um sintoma de uma desordem neurológica, mas também podem aparecer como um efeito colateral de alguns medicamentos. No entanto, a forma mais comum ocorre em pessoas saudáveis. Embora esta condição não motive risco de vida, pode ser embaraçosa para algumas pessoas e pode criar dificuldades para executar tarefas diárias.

Causas de tremor

Geralmente, um tremor é causado por problemas em partes do cérebro que controlam os músculos em todo o corpo ou em áreas específicas, tais como as mãos. Desordens neurológicas ou condições que podem produzir tremores incluem esclerose múltipla, derrame cerebral, lesão cerebral traumática e doenças neurodegenerativas que danificam ou destroem partes do tronco cerebral ou do cerebelo. Outras causas incluem o uso de alguns medicamentos (tais como anfetaminas, corticosteróides e medicamentos utilizados para determinados distúrbios psiquiátricos), abuso de álcool ou retirada de álcool, o envenenamento por mercúrio ou insuficiência hepática. Algumas formas de tremores são herdadas e ocorrem em família, enquanto que outras não têm causa conhecida.


Sintomas de tremor

As características podem incluir tremores rítmicos nas mãos, braços, cabeça, pernas ou tronco; voz trêmula; dificuldade para escrever ou desenhar; ou problemas para segurar e controlar utensílios, como um garfo. Alguns tremores podem ser desencadeados ou tornar-se piores durante períodos de estresse ou emoção forte, quando o indivíduo está fisicamente exausto, ou durante certas posturas ou movimentos.
A condição pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em pessoas de meia-idade e mais velhas, podendo ser ocasional, temporária, ou ocorrer de forma intermitente, afetando igualmente homens e mulheres.

Uma forma útil de compreender e descrever os tremores é defini-los de acordo com os seguintes tipos. Tremores de descanso ocorrem quando o músculo está relaxado, como quando as mãos são pousadas sobre o colo ou ficam penduradas ao lado do tronco quando a pessoa permanece em pé ou a andar. Um tremor do membro pode ser visto mesmo quando a pessoa está em repouso. Muitas vezes, este afeta apenas a mão ou os dedos. Este tipo de tremores é visto frequentemente em pacientes com doença de Parkinson. Um tremor de ação ocorre durante qualquer tipo de movimento de uma parte do corpo afetada. Existem várias subclassificações de tremor de ação. Tremores posturais ocorrem quando a pessoa mantém uma posição que contraria a gravidade, como ao segurar um braço estendido. Tremores cinéticos aparecem durante o movimento de uma parte do corpo, tal como mover os pulsos para cima e para baixo, enquanto que tremores intencionais estão presentes durante um movimento propositado em direção a um alvo, como tocar com um dedo no nariz durante um exame médico. Tremor específico de tarefas aparece ao executar tarefas altamente qualificadas, orientadas para os objetivos, tais como caligrafia ou falar. Tremor isométrico ocorre durante a contração muscular voluntária que não é acompanhada de qualquer movimento.


As diferentes categorias de tremor

Tremor é mais comumente classificado pela sua aparência, causa ou origem. Algumas das formas mais conhecidas de tremor incluem:
  • O tremor essencial (por vezes chamado de tremor essencial benigno), que é a mais comum das formas de tremor anormal. Embora o tremor possa ser leve e não progressivo em algumas pessoas durante um longo período de tempo, noutras ele progride lentamente a partir de um lado do corpo, mas afeta ambos os lados, dentro de poucos anos. As mãos são mais frequentemente afetadas, mas a cabeça, a voz, língua, pernas e tronco também podem estar envolvidos, normalmente em menor extensão do que as mãos. Tremor das mãos está tipicamente presente como um tremor de ação. Tremor da cabeça pode ser visto como um movimento "sim-sim" "não-não". O tremor essencial pode ser acompanhado de perturbações de marcha suave. A frequência do tremor pode diminuir à medida que a pessoa envelhece, mas a gravidade pode aumentar, afetando a capacidade da pessoa para executar determinadas tarefas ou atividades da vida diária. Grande emoção, estresse, febre, cansaço físico ou açúcar no sangue podem provocar tremores e/ou aumentar a sua gravidade. O início é mais comum após os 40 anos, embora os sintomas possam aparecer em qualquer idade. Os tremores podem ocorrer em mais do que um membro da família. Filhos de um pai que tenha tremor essencial têm uma chance de 50 por cento de herdar a doença. Apesar de até hoje se pensar que o tremor essencial não possa ser associado a qualquer patologia conhecida ao longo de muitos anos, estudos recentes sugerem que existe uma ligeira degeneração de determinadas partes do cerebelo em indivíduos com tremor essencial.
  • Tremor Parkinsoniano, que é causado por danos nas estruturas dentro do cérebro que controlam o movimento. Este tremor, que aparece caracteristicamente como um tremor de repouso, pode ocorrer como um sintoma isolado, mas também pode ser observado noutras doenças, sendo frequentemente o primeiro sintoma da doença de Parkinson (mais de 25 por cento dos pacientes com doença de Parkinson têm um tremor de ação associado). O tremor que é classicamente visto como uma ação de rolar as mãos e que também pode afetar o queixo, lábios, pernas e tronco, também pode ser significativamente aumentado por estresse ou emoções. O início de tremor Parkinsoniano ocorre geralmente após os 60 anos de idade no início do movimento de um membro ou de um lado do corpo, e geralmente progride para incluir o outro lado.
  • Tremor distónico, que ocorre em indivíduos de todas as idades que são afetados por distonia, tratando-se de um distúrbio de movimento no qual existem contrações musculares involuntárias que causam movimentos de torção repetitivos e/ou posturas ou posições dolorosas e anormais, como a torção do pescoço (torcicolo) ou cãibra da mão. Tremor distónico pode afetar qualquer músculo do corpo, sendo visto na maioria das vezes quando o paciente está numa determinada posição ou se move de uma determinada forma. O padrão de tremor distónico pode ser diferente do tremor essencial. Tremores distónicos ocorrem de forma irregular e muitas vezes podem ser aliviados por repouso completo. Tocar a parte do corpo ou musculo afetados pode reduzir a gravidade do tremor. O tremor pode ser o sinal inicial de distonia localizada numa parte específica do corpo.

Diagnóstico de tremor

Durante um exame físico, o médico pode determinar se os tremores ocorrem principalmente durante a ação ou em repouso. O médico também irá verificar a simetria dos tremores, qualquer perda sensorial, fraqueza ou atrofia muscular, ou diminuição dos reflexos. Uma história familiar detalhada pode indicar se os tremores são hereditários. Os exames de sangue ou de urina podem detetar um mau funcionamento da tireoide, outras causas metabólicas e níveis anormais de determinados produtos químicos que podem causar tremores. Estes testes também podem ajudar a identificar as causas que contribuem para os tremores, como a interação de drogas, alcoolismo crônico, ou outra condição ou doença. Imagiologia de diagnóstico por meio de tomografia computorizada ou imagiologia por ressonância magnética podem ajudar a determinar se os tremores são o resultado de um defeito estrutural ou degeneração do cérebro.
O médico irá realizar um exame neurológico para avaliar a função dos nervos e habilidades motoras e sensoriais. Os testes foram projetados para determinar quaisquer limitações funcionais, tais como a dificuldade com a escrita à mão ou a capacidade de manter um utensílio ou xícara. O indivíduo pode ser solicitado a colocar um dedo na ponta do seu nariz, desenhar uma espiral, ou executar outras tarefas ou exercícios.
O médico pode determinar a realização de um eletromiograma para diagnosticar problemas musculares ou neurológicos. Este teste mede a atividade do músculo involuntário e a resposta muscular à estimulação do nervo.

Tratamento de tremor

Não existe cura para a maioria dos tremores. O tratamento adequado depende do diagnóstico preciso da causa.
Alguns tremores respondem ao tratamento da condição subjacente. Por exemplo, nalguns casos de tremor psicogénico, o tratamento psicológico do problema subjacente pode fazer com que os tremores desapareçam.
Terapia medicamentosa sintomática está disponível para várias formas de condição. O tratamento medicamentoso para o tremor Parkinsoniano envolve levodopa e/ou dopamina como drogas tais como pramipexol e ropinirol. Outros medicamentos usados para diminuir tremor Parkinsoniano incluem cloridrato de amantadina e medicamentos anticolinérgicos.
O tremor essencial pode ser tratado com o propranolol ou outros bloqueadores beta (tais como nadolol) e primidona, um fármaco anticonvulsivo.
Tremor cerebelar geralmente não responde bem ao tratamento médico.
Tremores distonicos podem responder a clonazepam, drogas anticolinérgicas, e a injecções intramusculares de toxina botulínica. A toxina botulínica também é prescrita para tratar tremores de voz e de cabeça e vários distúrbios do movimento.
Clonazepam e primidona podem ser prescritos para o tremor ortostático primário.
Tremor fisiológico reforçado, normalmente é reversível quando a causa é corrigida. Se o tratamento sintomático for necessário, bloqueadores beta podem ser usados.
Frequentemente, recomenda-se a eliminação de potenciais “gatilhos” de tremores, como a cafeína e outros estimulantes associados à dieta.
A fisioterapia pode ajudar a reduzir os tremores e a melhorar a coordenação e controle muscular em alguns indivíduos. Um fisioterapeuta irá avaliar o indivíduo para o tremor de posicionamento, controle muscular, força muscular e habilidades funcionais. Ensinar a pessoa a preparar o membro afetado durante o tremor ou a manter um braço afetado perto do corpo, por vezes torna-se útil na obtenção de controle de movimento. Exercícios de coordenação e de equilíbrio podem ajudar algumas pessoas. Alguns terapeutas recomendam o uso de pesos, talas ou outros equipamentos de adaptação, placas especiais e utensílios para comer.
A intervenção cirúrgica tais como talamotomia e estimulação profunda do cérebro podem aliviar certos tremores. Estas cirurgias são usualmente realizadas apenas quando os tremores se tornam severos e não podem ser satisfatoriamente controlados com drogas.
A estimulação cerebral profunda, a forma mais comum de tratamento cirúrgico, utiliza eletrodos implantáveis para enviar sinais elétricos de alta frequência para o tálamo. Um dispositivo que funciona com bateria (chamado de neuroestimulador) é usado para entregar a estimulação elétrica em áreas específicas do cérebro, que controlam o movimento. A pessoa usa um ímã de mão para ligar e desligar um gerador de pulso que é implantado cirurgicamente sob a pele. A estimulação elétrica desativa temporariamente a condição e pode ser "revertida", se necessário, desligando o eletrodo implantado. Baterias no gerador duram cerca de 5 anos e podem ser substituídas cirurgicamente. A estimulação cerebral profunda é usada atualmente para tratar tremores Parkinsonianos, tremor essencial e distonia.
Talatomia é bastante eficaz no tratamento de indivíduos com tremor essencial, cerebelar ou tremor parkinsoniano. Este procedimento hospitalar é realizado sob anestesia local, mantendo o indivíduo acordado. Depois da cabeça da pessoa ficar fixada numa estrutura de metal, o cirurgião mapeia o cérebro para localizar o tálamo. Um pequeno orifício é implementado através do crânio e um elétrodo de controlo de temperatura é inserido no tálamo. Uma corrente de baixa-frequência é passada através do elétrodo para ativar o tremor e para confirmar o posicionamento adequado. Uma vez que o local tenha sido confirmado, o elétrodo é aquecido para criar uma lesão temporária. O teste é feito para examinar a fala, linguagem, coordenação e ativação do tremor, se houver. Se não ocorrerem problemas, a sonda é novamente aquecida para criar uma lesão permanente de 3 mm. Quando arrefecida à temperatura do corpo, a sonda é retirada e o orifício do crânio é coberto. A lesão faz com que o tremor possa desaparecer permanentemente sem interromper o controle sensorial ou motor.
Os efeitos colaterais mais comuns de cirurgia para um tremor incluem disartria (problemas com o controle motor da fala), comprometimento cognitivo temporário ou permanente (incluindo dificuldades visuais e de aprendizagem) e problemas de equilíbrio.

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